防治骨質疏鬆避免老來骨折的第一步

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骨質疏鬆骨折骨密度檢查肌耐力骨量流失

撰文/中國醫藥大學附設醫院 家庭醫學科 黃柏綜醫師

「隔壁李太太在浴室稍微跌了一下，大腿骨竟然就斷了！」

「這麼嚴重？」

「對啊！現在躺在床上起不來，醫師說是因為她原本就有骨質疏鬆才會這樣。」

「蛤！骨質疏鬆這麼恐怖。我不知道有沒有骨質疏鬆，真應該檢查看看。」

李太太經過骨科醫師檢查，X光顯示為股骨頸骨折，骨密度的T值為-3.0，確診為骨質疏鬆症。她做了髖關節置換手術，以及後續的復健與骨質疏鬆症藥物治療，如今終於可以自行走動了。

什麼是骨質疏鬆症？

世界衛生組織（WHO）於1994年公布成年人骨質疏鬆症的定義：「一種因骨量減少或骨密度降低而使骨骼微細結構發生破壞的疾病，惡化的結果將導致骨骼脆弱，並使骨折的危險性明顯增加。」簡單的講，骨質疏鬆是一種因骨骼強度減弱致使骨折風險升高的疾病。

左圖為正常骨頭，右圖為骨質疏鬆的骨頭

臺灣2005-2008年的國民營養調查報告，分析了1121人做骨質密度檢查的結果，發現50歲以上男女的骨質疏鬆症平均盛行率，分別為23.9%及38.3%；超過80歲的長者，更有接近5成的男性和超過9成的女性有骨質疏鬆症。並且，國人因骨質疏鬆造成骨折的發生率，在世界排名第9，亞洲排名第1。

人類的骨密度大約在30歲左右到達高峰，35歲以後，每年大約以0.5-1%的速度減少，停經後婦女的骨密度更會以每年減少 1-2%的速度下滑。因此，骨質疏鬆在停經後婦女有更高的盛行率，年紀越大，骨質疏鬆的風險越高。

骨質疏鬆會怎樣？

骨質疏鬆會增加骨折發生的機率，以髖骨骨折為例，根據統計，髖骨骨折1年後，約有20%的患者會死亡、30%行動不便、40%無法自行行走、80%無法獨立生活，除了生活品質下降，也造成家庭和社會極大的負擔。預防骨質疏鬆其實就是預防骨折，進而預防失能和死亡。

左側髖關節骨折多節脊椎壓迫性骨折（黃柏綜提供）

根據行政院經建會統計，臺灣65歲以上的人口，將會在2018年超過14%，正式進入高齡社會，並且很有可能在2026年超過20%，進入超高齡社會。屆時骨質疏鬆的盛行率將會更高，防治骨質疏鬆在臺灣絕對是一個重要的課題。

如何預防骨質疏鬆？

戒菸

許多研究都指出吸菸者的骨密度較低，骨折率也會提高。

飲酒量1天不可超過3個單位

長期每天攝取超過3個單位的酒精，會使骨密度降低。3個酒精單位大約為2罐多啤酒、300c.c.紅酒或3/4瓶含酒精的提神飲料。

攝取足夠的鈣和維生素D

一般認為補骨的營養成分就是鈣，其實除了鈣質以外，維生素D也非常重要。維生素D除了可以提高骨密度，還可以增加肌肉量和肌力，降低跌倒風險。美國骨質疏鬆症基金會和國際骨質疏鬆症基金會建議，50歲以上成人每日至少需攝取鈣1200毫克和維生素D3 800-1000IU（注意！鈣質攝取每日超過1500 毫克，不僅沒有額外好處，還會增加結石風險）。含鈣量高的食品以乳酪類最方便取得，其他還有豆類、深綠色蔬菜、芝麻、金針、海藻、海帶、香菇、小魚乾、髮菜等。維生素D以深海魚和魚肝油含量最多，其他的食物來源有香菇、蛋、深色蔬菜等。

曬太陽

曬太陽能促進維生素D的合成。所需的日曬時間，因各地日曬強度不同而異，以臺中市來說，如果是大晴天正午的陽光，將臉和手臂露出，夏天每日需曬7-9分鐘，冬天需曬14-18分鐘；若是其他時間或是陰天的陽光，可能需要曬上更久的時間。

運動

運動有助於增加骨密度，是30歲前存骨本，30歲後保持骨密度的好方法。年輕人和停經前婦女，以重量訓練和負重有氧運動較為適合；年長者和停經後婦女，以有氧運動和一般阻抗運動、平衡運動較佳，例如太極拳、慢跑、游泳、球拍類運動。首要原則是按自己的身體狀況選擇適合的運動。

哪些人可能有骨質疏鬆？

現在身高比年輕時的身高矮3公分以上

「老倒縮」絕對不是正常老化，大多為脊椎的壓迫性骨折造成，若有此現象，應至門診評估是否骨質已疏鬆。

體重太輕

體重過輕是骨質疏鬆症的危險因子之一，尤其當身體質量指數（BMI）小於18.5 kg/m2，更要提高警覺。

亞洲人年齡、體重與骨質疏鬆風險簡單評量表

牆壁與後腦杓的距離（wall-occipital distance，簡稱WOD）

這其實就是檢查有無駝背，駝背很有可能是胸椎壓迫性骨折造成的。檢查方法為背部靠牆，此時的頭部理論上應該可以幾乎貼著牆，如果後腦杓與牆壁的距離超過3公分，就要強烈懷疑胸椎有壓迫性骨折；間距若超過6公分就幾乎可稱之為異常了。（圖二 A）

牆壁與後腦杓的距離

肋骨下緣與骨盆間距（rib-pelvis distance，簡稱RPD）

這也是駝背的篩檢，方法為站立，兩手自然平舉，此時測量側面肋骨最下緣與骨盆上緣的垂直間距。正常人的間距應當有2-3指幅寬或大於5公分，如果小於1指幅寬（2公分），幾乎可以肯定脊椎異常。（圖二 B）

長期使用類固醇

研究顯示，使用類固醇6個月以上的病患，約有50%會罹患不同程度的骨質疏鬆症。需長期使用類固醇的病人，應由醫師評估骨折風險與藥物介入時機。

如何診斷骨質疏鬆？

骨質疏鬆症的診斷，可以依據臨床病史證實為低創傷性骨折，或依據骨密度T值（Tscore）小於或等於-2.5來判定。骨密度的測定，以中軸型的雙能量X光吸收儀（DXA）為黃金標準，且應測量腰椎或兩側髖骨。至於定量超音波骨密度儀器（QUS），大多用來測量腳跟的骨密度，目前只適合用來篩檢，不能用來確定診斷骨質疏鬆。QUS如有異常，應以DXA來確定診斷。

中軸型的雙能量X光吸收儀（DXA）可確定診斷有無骨質疏鬆

當骨密度與20-29歲年輕同性比較所計算出的T值，大於或等於-1.0為正常骨量；當T值介於-1.0及-2.5之間為骨質缺乏，亦稱為低骨量或低骨密；當T值等於或小於-2.5，即為骨質疏鬆症；當合併骨折時，稱為嚴重性的骨質疏鬆症。

此外，若有低創傷性骨折或任何一節脊椎椎體高度變形超過20%，即使骨密度T值大於-2.5，亦為骨質疏鬆症。

既然DXA是診斷骨質疏鬆的重要工具，那麼哪些人應接受DXA的骨密度檢查呢？根據美國骨質疏鬆症基金會2008年的指引，以及2010年的國際臨床骨密學會（ISCD）亞太共識與2013年ISCD目前立場，建議如下：

● 65歲以上婦女，70歲以上男性

● 65歲以下且具有危險因子的停經婦女

● 即將停經並具有骨折高風險因子的婦女，如體重過輕、先前曾經骨折、服用高骨折風險藥物

● 50-70歲並具有骨折高風險因子的男性

● 脆弱性骨折者（指在低衝擊力下就發生骨折）

● 罹患可能導致低骨量或骨量流失的相關疾病者

● 所服用藥物和低骨量或骨量流失有相關者

● 任何被認為需用藥物治療骨質疏鬆症者

● 接受治療中而用以監測治療效果者

● 有骨密度流失證據而可能接受治療者

何時需要積極治療？

預防或治療骨質疏鬆症的最終目的，就是減少骨折發生以及骨折後臥床、感染、失去功能等一連串的問題，所以不能單純用骨密度來決定是否需要接受積極治療，而是應該評估骨鬆骨折的風險，再決定是否介入治療。

骨折風險評估工具（Fracture Risk Assessment Tool，簡稱FRAX）是由國際骨質疏鬆症基金會和世界衛生組織推動，估算每個人未來10年的骨質疏鬆症主要骨折風險率（包含脊椎骨折、前臂骨折、髖骨骨折或肱骨骨折）與髖骨骨折風險率，以提供預防和治療上的參考。

經骨折風險評估表估算未來10年主要骨鬆性骨折的風險或髖骨骨折風險，若分別超過10%或1.5%，屬於中度骨折風險；超過20% 或3%，屬於高骨折風險，應考慮積極治療。

中華民國骨質疏鬆學會網站可以連結臺灣版的FRAX骨折風險評估工具

治療骨質疏鬆的藥物

治療骨質疏鬆的藥物分成幾類，最常見的是以破骨細胞抑制藥物為主的雙磷酸鹽類和RANKL單株抗體，另外還有雌激素、選擇性激素調節劑、造骨細胞刺激藥物、造骨刺激及破骨抑制藥物等。使用方式有每日口服、每日注射、每週口服1次、每3個月注射1 次、每半年注射1次、每年注射1次等多種選擇。醫師會依每位病患的個別狀況以及病患個別偏好，選擇適當的治療方式。

骨質疏鬆藥物的副作用並不常見，但仍要注意。以破骨細胞抑制劑長期治療骨質疏鬆症，極少數病人可能有在上、下顎骨產生骨髓炎及骨壞死的風險，因此必須注重口腔衛生，避免牙科侵入性手術，如需手術，建議停藥3個月再進行。還有極少數病人可能在大腿骨等不常骨折的位置發生骨折，稱作非典型股骨骨折。

必須提醒大家的是，雙磷酸鹽使用5年之後，應重新評估骨折風險，考慮停藥或換用其他藥物，例如雌激素、RANKL抗體等。完全停止治療後，骨量會有快速流失的情形，使前面的治療成果消失殆盡，所以就像其他慢性病的治療一樣，停經後骨鬆及老年性骨鬆，應考慮終身性的執行治療，以降低骨折風險。