病歷與報告影本申請

X光片或影像檢查拷貝光碟、病歷複印影本、檢查報告影本、診斷證明書申請注意事項

申請資格

【病人本人申請】

身分證正本始得申請。

【委託代理人申請】

1. 病人身分證正本
2. 代理人身分證正本
3. 病人之委託同意書

【未成年人資格申請】

一. 由法定代理人申請：
法定代理人身分證正本；
法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證正本)。

二. 由代理人申請：
法定代理人身分證正本；
法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證正本)；
法定代理人之委託同意書；
代理人身分證正本。

【往生者資料申請】

1. 具繼承權者之身分證正本；
2. 與病人之關係證明文件；
3. 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
※本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本。

將以上資料填妥後，mail 至 m963@mail.cmuh.org.tw

流程

申請複製病歷或放射科影像（如 X 光片拷貝、超音波等），可於（診間）向醫護人員提出申請，開立複製申請單，確認範圍與張數

或，請病人或委託人至立夫醫療大樓ㄧ樓住院中心「複印病歷申請/領取處」填寫「病歷複製申請單」、「影像拷貝申請單」或「委託同意書」、並確認申請範圍與張數

申請時間

週一至週五：上午 08:30-17:00，晚上 18:30-21:00 (限看診時於診間申請)
週六：上午 08:30-12:00

網路申請

24 小時

傳統膠片申請時間

週一至週五：上午 08:30-17:00
週六：上午 08:30-12:00

取件地點

立夫醫療大樓、第一醫療大樓、兒童醫學中心、復健大樓之診間申請，請至立夫醫療大樓ㄧ樓住院中心「複印病歷申請/領取處」、等候取件（影像及 X 光片拷貝取件除外）

美德醫療大樓、急重症中心大樓、癌症中心大樓之診間申請，請至該棟批價櫃台繳費、等候取件（影像及X光片拷貝取件除外）

網路申請：住院中心「複印病歷申請/領取處」繳費取件（影像及 X 光片拷貝取件除外）

影像及 X 光片拷貝取件：

立夫醫療大樓、第一醫療大樓、兒童醫學中心、復健大樓、美德醫療大樓之申請案件，請至立夫醫療大樓三樓放射科櫃檯取件。
急重症中心大樓與癌症中心大樓之申請案件，請至急重症大樓批價櫃檯或急診櫃檯取件。

工作時間

複製病歷摘要、就醫記錄、檢查 (驗) 報告單、影像及 X 光片拷貝張約需等候 90 分

全本病歷影印需 3-7 個工作天

中文病歷摘要 14 天

收費

病歷複製本基本費 200 元（含 10 張），每增加一張加 5 元。
中文病歷摘要：每科每份650元、7-14工作天取件。。
彩色報告基本費 200 元 (含 5 張)，每增加一張加 40 元。
影像收費標準：光碟片單項檢查 200 元，第二至六項檢查每增加一項增加 50 元，七項以上檢查為 500 元，超過一片光碟，每片加收 100 元。
X 光膠片每張 200 元。
複製電子病歷收費標準：光碟片每張 200 元，超過一片光碟，每片加收 100 元。
自付郵寄費用：郵寄(限掛)50元、快捷120元。

就醫服務

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