就醫服務
病歷與報告影本申請
X光片或影像檢查拷貝光碟、病歷複印影本、檢查報告影本、診斷證明書申請注意事項
申請資格
【病人本人申請】
【委託代理人申請】
2. 代理人身分證正本
3. 病人之委託同意書
【未成年人資格申請】
法定代理人身分證正本;
法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證正本)。
二. 由代理人申請:
法定代理人身分證正本;
法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證正本);
法定代理人之委託同意書;
代理人身分證正本。
【往生者資料申請】
2. 與病人之關係證明文件;
3. 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
※本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本。
將以上資料填妥後,mail 至 m963@mail.cmuh.org.tw
相關證明文件下載
流程
申請複製病歷或放射科影像(如 X 光片拷貝、超音波等),可於(診間)向醫護人員提出申請,開立複製申請單,確認範圍與張數
或,請病人或委託人至立夫醫療大樓ㄧ樓住院中心「複印病歷申請/領取處」填寫「病歷複製申請單」、「影像拷貝申請單」或「委託同意書」、並確認申請範圍與張數
申請時間
週一至週五:上午 08:30-17:00,晚上 18:30-21:00 (限看診時於診間申請)
週六:上午 08:30-12:00
網路申請
24 小時
傳統膠片申請時間
週一至週五:上午 08:30-17:00
週六:上午 08:30-12:00
取件地點
立夫醫療大樓、第一醫療大樓、兒童醫學中心、復健大樓之診間申請,請至立夫醫療大樓ㄧ樓 住院中心「複印病歷申請/領取處」、等候取件 (影像及 X 光片拷貝取件除外)
美德醫療大樓、急重症中心大樓、癌症中心大樓之診間申請,請至該棟批價櫃台繳費、等候取件(影像及X光片拷貝取件除外)
網路申請:住院中心「複印病歷申請/領取處」繳費取件 (影像及 X 光片拷貝取件除外)
影像及 X 光片拷貝取件:
- 立夫醫療大樓、第一醫療大樓、兒童醫學中心、復健大樓、美德醫療大樓之申請案件,請至立夫醫療大樓三樓放射科櫃檯取件。
- 急重症中心大樓與癌症中心大樓之申請案件,請至急重症大樓批價櫃檯或急診櫃檯取件。
工作時間
複製病歷摘要、就醫記錄、檢查 (驗) 報告單、影像及 X 光片拷貝張約需等候 90 分
全本病歷影印需 3-7 個工作天
中文病歷摘要 14 天
收費
- 病歷複製本基本費 200 元(含 10 張),每增加一張加 5 元。
- 中文病歷摘要:每科每份650元、7-14工作天取件。。
- 彩色報告基本費 200 元 (含 5 張),每增加一張加 40 元。
- 影像收費標準:光碟片單項檢查 200 元,第二至六項檢查每增加一項增加 50 元,七項以上檢查為 500 元,超過一片光碟,每片加收 100 元。
- X 光膠片每張 200 元。
- 複製電子病歷收費標準:光碟片每張 200 元,超過一片光碟,每片加收 100 元。
- 自付郵寄費用:郵寄(限掛)50元、快捷120元。