就醫服務
病歷與報告影本申請
X光片或影像檢查拷貝光碟、病歷複印影本、檢查報告影本、診斷證明書申請注意事項
申請資格
【病人本人申請】
【委託代理人申請】
2. 代理人身分證正本
3. 病人之委託同意書
【未成年人資格申請】
法定代理人身分證正本；
法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證正本)。
二. 由代理人申請：
發定代理人身分證正本；
法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證正本)；
法定代理人之委託同意書；
代理人身分證正本。
【往生者資料申請】
2. 與病人之關係證明文件；
3. 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
※本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本。
將以上資料填妥後，mail 至 m963@mail.cmuh.org.tw
相關證明文件下載
流程
申請複製病歷或放射科影像（如 X 光片拷貝、超音波等），可於（診間）向醫護人員提出申請，開立複製申請單，確認範圍與張數
或，請病人或委託人至立夫醫療大樓ㄧ樓住院中心「複印病歷申請/領取處」填寫「病歷複製申請單」、「影像拷貝申請單」或「委託同意書」、並確認申請範圍與張數
申請時間
週一至週五：上午 08:30-17:00，晚上 18:30-21:00 (限看診時於診間申請)
週六：上午 08:30-12:00
網路申請
24 小時
傳統膠片申請時間
週一至週五：上午 08:30-17:00
週六：上午 08:30-12:00
取件地點
立夫醫療大樓、第一醫療大樓、兒童醫學中心、復健大樓之診間申請，請至立夫醫療大樓ㄧ樓 住院中心「複印病歷申請/領取處」、等候取件 （影像及 X 光片拷貝取件除外）
美德醫療大樓、急重症中心大樓、癌症中心大樓之診間申請，請至該棟批價櫃台繳費、等候取件（影像及X光片拷貝取件除外）
網路申請：住院中心「複印病歷申請/領取處」繳費取件 （影像及 X 光片拷貝取件除外）
影像及 X 光片拷貝取件：
- 立夫醫療大樓、第一醫療大樓、兒童醫學中心、復健大樓、美德醫療大樓之申請案件，請至立夫醫療大樓三樓放射科櫃檯取件。
- 急重症中心大樓與癌症中心大樓之申請案件，請至急重症大樓批價櫃檯或急診櫃檯取件。
工作時間
複製病歷摘要、就醫記錄、檢查 (驗) 報告單、影像及 X 光片拷貝張約需等候 90 分
全本病歷影印需 3-7 個工作天
中文病歷摘要 14 天
收費
- 病歷複製本基本費 200 元（含 10 張），每增加一張加 5 元。
- 中文病歷摘要：每科每份650元、7-14工作天取件。。
- 彩色報告基本費 200 元 (含 5 張)，每增加一張加 40 元。
- 影像收費標準：光碟片單項檢查 200 元，第二至六項檢查每增加一項增加 50 元，七項以上檢查為 500 元，超過一片光碟，每片加收 100 元。
- X 光膠片每張 200 元。
- 複製電子病歷收費標準：光碟片每張 200 元，超過一片光碟，每片加收 100 元。
- 自付郵寄費用：郵寄(限掛)50元、快捷120元。