X光片或影像檢查拷貝光碟、病歷複印影本、檢查報告影本、診斷證明書申請注意事項
申請資格
【病人本人申請】
【委託代理人申請】
2. 代理人身分證正本
3. 病人之委託同意書
【未成年人資格申請】
法定代理人身分證正本；
法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證正本)。
二. 由委託人申請：
法定代理人身分證正本；
法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證正本)；
法定代理人之委託同意書；
受託人身分證正本。
【往生者資料申請】
繼承權者攜身分證件正本；
與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)；
病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
二. 由委託人申請：
繼承權者攜身分證件正本；
與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)；
病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)；
繼承權者之委託同意書；
受託人身分證正本。
將以上資料填妥後，mail 至 m963@mail.cmuh.org.tw
相關證明文件下載
病歷資料複製申請書：下載
流程
申請流程有下面兩種：
申請複製病歷或放射科影像（如 X 光片拷貝、超音波等），可於（診間）向醫護人員提出申請，開立複製申請單，確認範圍與張數。
請病人或委託人至立夫醫療大樓ㄧ樓住院中心「複印病歷申請/領取處」填寫「病歷複製申請單」、「影像拷貝申請單」或「委託同意書」、並確認申請範圍與張數。
申請時間
週一至週五：上午 08:30-17:00，晚上 18:30-21:00 (限看診時於診間申請)
週六：上午 08:30-12:00
網路申請
詳細申請流程請至：病歷與報告網路申請
取件地點
立夫醫療大樓、第一醫療大樓、兒童醫學中心、復健大樓之診間申請，請至立夫醫療大樓ㄧ樓 住院中心「複印病歷申請/領取處」、等候取件 （影像及 X 光片拷貝取件除外）
美德醫療大樓、急重症中心大樓、癌症中心大樓之診間申請，請至該棟批價櫃台繳費、等候取件（影像及X光片拷貝取件除外）
網路申請：住院中心「複印病歷申請/領取處」繳費取件 （影像及 X 光片拷貝取件除外）
影像及 X 光片拷貝取件：
- 立夫醫療大樓、第一醫療大樓、兒童醫學中心、復健大樓、美德醫療大樓之申請案件，請至立夫醫療大樓三樓放射科櫃檯取件。
- 急重症中心大樓與癌症中心大樓之申請案件，請至急重症大樓批價櫃檯或急診櫃檯取件。
工作時間
申請病歷資料現場取件約需等候 90 分鐘。
本院已全面實施電子病歷，若須抽調的病歷非線上資料，則需14個工作天。
全本病歷影印需 7 個工作天。
中文病歷摘要:以14個工作天內交付為原則。
收費
- 病歷報告影本： 200元(10張以內)；每加印一張加收 5元。
- 光碟片：單項檢查項目 200元，第二至六項檢查每增一項加收 50元；七項以上檢查為 500元(如超過一片光碟每片再加收 100元。
- 中文病歷摘要：每科每份 650元，14工作天取件。
- 自付郵寄費用：郵寄(限掛)50元、快捷120元。(網路申請不提供)。
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