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撰文/中國醫藥大學附設醫院 內科部胸腔暨重症系 梁信杰醫師

概論介紹

睡眠問題是近年來全世界都在關注的健康議題，而眾多睡眠疾病之中，臨床上除了失眠，最常見的睡眠疾患是睡眠呼吸異常疾患！現代醫學將睡眠期間的呼吸紊亂分成了：1.中樞性睡眠呼吸中止症；2.阻塞性睡眠呼吸中止症；以及3.肥胖通氣不足綜合症等三大類。其中阻塞性睡眠呼吸中止是常見的，據報導，在已開發國家，3~7%的中年男性和2~5%的女性受到影響。它的呼吸異常範圍包括氣道的間歇性部分阻塞，但沒有造成睡眠干擾，如單純性打鼾。另一方面，它也可能頻繁的呼吸暫停伴有重複的低氧血症，造成病人從睡眠中覺醒，導致睡眠中斷和白天嗜睡。目前最廣泛使用的診斷方法是安排夜間多頻睡眠生理檢查。

阻塞性睡眠呼吸中止症機轉與臨床表現

阻塞性睡眠呼吸中止症的特徵在於睡眠期間氣道的反覆塌陷。

主要原因是鼻咽、口咽到咽喉部，是由許多小肌肉構成，沒有骨骼支撐。正常在睡著後肌肉皆會放鬆，上呼吸道就變狹窄。而加上病人的個別因素，如肥胖是最常見的誘發因素，其他如大舌頭、扁桃腺增大、咽部軟組織增加或下頜骨後縮等所導致；一部分病人更是因顱顏結構天生窄小所引發。雖然腦部有釋放啟動呼吸的訊息，但因氣道狹小阻塞，造成氣流減少（呼吸不足），甚至完全停止（呼吸暫停）。間歇性呼吸中斷導致缺氧與二氧化碳增高，引發了交感神經活性增加、全身性發炎現象高亢等等。

在呼吸不足或呼吸停止事件發生時，會導致睡眠中短暫覺醒或血中氧氣不足。大聲打鼾是阻塞性睡眠呼吸中止的典型特徵（表1）。患者間歇性缺氧連續發生，會使病人在覺醒和入睡之間擺盪，睡眠的連續性受干擾而片斷化，讓睡覺無法安穩，導致白天精神不濟、疲累嗜睡、無法專注等。也會因交感神經活性增高，引發血壓升高、心律不整，伴隨心血管疾病的風險增加：如中風心肌梗塞等。

持續性陽壓呼吸器（CPAP）治療阻塞性睡眠呼吸中止症

自1981年首次發表以來，持續性呼吸道陽壓呼吸器（CPAP）治療，迅速成為阻塞性呼吸中止症首選療法。直到今日，它仍然是大多數睡眠醫師的首選治療方法，主要是因為它在防止上呼吸道阻塞方面的成功率極高。CPAP的原理是通過施加正壓力來防止上呼吸道的塌陷（圖1）；CPAP可以改善患者睡眠品質，降低心血管疾病發病率，特別是高血壓，以及心血管意外發生。

但是，並非所有患者都能接受或能忍受CPAP治療。文獻指出，即使罹患中、重度的阻塞性睡眠呼吸中止的患者，高達29%至83%的患者無法接受CPAP治療（高順從性定義為每晚平均使用時間>4小時）。患者會自覺不舒服，在睡夢中就會移除呼吸器面罩。

造成個案適應不良因素，包括鼻阻力增加，幽閉恐懼症和其他心理因素，以及機器相關因素，如面罩滲漏等。這限制了CPAP在真實生活中的有效性，並彰顯了對替代療法的需求。

治療阻塞性睡眠呼吸中止症的非CPAP選擇

上呼吸道手術介入

由於呼吸道的阻塞可能出現在鼻部、軟顎或舌根等處。故手術目標多在鼻部、口咽部軟組織、扁桃腺以及懸壅垂等部位。施行鼻中隔整形術、懸壅垂軟顎咽成形術、舌根懸吊手術或是切除肥大的扁桃腺或舌根減容積等。如果患者有明顯的下巴後縮或顱顏結構異常，可考慮顏面骨骼手術。骨骼手術的方法包括正顎手術、下顎前移、上下顎前移等。可以一定程度上擴張口因部呼吸道空間，以利改善呼吸中止。

口腔矯正裝置

美國睡眠醫學會批准口腔矯正裝置（最常見為止鼾牙套），作為輕度至中度睡眠呼吸中止症患者的第一線治療。還指出如嚴重阻塞性睡眠呼吸中止症患者，如果無法忍受或無法佩戴CPAP，可考慮使用口腔矯治器。

嚴重OSA患者的另一種選擇是聯合治療：同時佩戴CPAP和口腔矯治器，以幫助減輕CPAP機器的壓力，使其使用起來更舒適。其作用原理是藉由口中配戴裝置（圖2），將下顎、舌頭或軟顎向前拉，打開呼吸道增加咽喉空間、與局部肌肉張力，以改善睡眠時呼吸道的塌陷程度。

減重改善阻塞性睡眠呼吸中止症

肥胖是睡眠呼吸中止症的重要危險因子，因為肥胖相關的上吸道額外組織和脂肪會造成呼吸道狹窄，或維持呼吸道暢通的肌肉張力不足。肥胖是當前全世界的流行病，大約有70%阻塞性睡眠呼吸中止症患者有肥胖問題。過去研究發現，體重減輕可以輕顯著降低體內慢性發炎程度、胰島素抵抗、血脂異常、高血壓以及呼吸中止症問題。體重減輕導有機會讓呼吸中止完全消失；然而，儘管患者的睡眠呼吸中止不會完全消失，但它可以導致CPAP壓力設定調降，這可使CPAP治療更容易忍受。減重亦可讓有意願嘗試手術的呼吸中止病人，比較有機會成功。

調整生活型態

規則作息，避免熬夜、免吸煙、酗酒和使用鎮靜劑和安眠藥；這些都會讓上呼吸道的肌肉張力降低，加重睡眠呼吸中止症狀。增加了阻塞性睡眠呼吸中止症的發生風險。鼻子過敏所引起的鼻塞，須積極處理，改善張口呼吸，學習通過鼻子而不是嘴巴呼吸，以防止張口呼吸，促使舌根阻礙氣流。部分患者仰睡覺時較容易發生睡眠呼吸中止，而人體在側睡時，舌頭較不易往呼吸道滑動，呼吸中止症狀頻率會下降，可以考慮側睡。

負壓式睡眠呼吸治療裝置

目前有各種治療方法，可用於阻塞性睡眠呼吸中止症，但是當前多種治療選擇之下，仍有一定比例患者，未得到良好治療甚或治療不足。而口內負壓裝置系統可為口腔提供負壓（圖3），減低張口呼吸，使軟顎向前移動，增加舌根與口咽部之空間，減少阻塞改善睡眠時的氣流。

上呼吸道舌下神經刺激

呼吸中止的發作伴與上呼吸道肌肉驅動減少以及頦舌肌的激活減弱有強烈相關。目前已有手術植入的裝置（圖4），可以激活舌下神經，用在睡眠期間刺激舌肌和其他上呼吸道肌肉以增加肌肉張力，改善氣流並減少睡眠呼吸中止。適用族群是中度至重度阻塞性睡眠呼吸暫停的病患，如果難以接受或堅持CPAP治療，則有資格選擇此種治療。

結論

睡眠呼吸中止症是常見的睡眠障礙之一，長期對心血管疾病風險很高，短期對病人日常生活亦有相當程度的影響，適當的治療，才能防範未然。目前治療阻塞性睡眠呼吸中止症的方式，有手術切除軟組織與上下顎骨整形、牙套矯正和主流的陽壓呼吸器等，各有其侵入性風險不便之處讓患者有些抗拒；許多市面上易有許多非常有創意的治療方法，可惜都沒能全部解決問題。因為治療選擇眾多，醫師會針對每個人不同的情形與需求會建議不同的治療方式，甚至搭配使用。

資料來源 : 中國醫訊第190期