撰文.圖/中國醫藥大學附設醫院 心臟血管系 周邊血管科 徐中和主任
41歲的羅先生,有高血脂症及長期抽菸,後因罹患伯格氏病(Buerger's disease)導致雙側多個手指末端壞死而截肢。他來本院求診是因為左下肢傷口不易癒合已逾半年,經檢查後發現左下肢踝肱動脈血壓比值為0.95(正常為高於0.9),但理學檢查顯示左小腿前脛及後脛動脈都摸不到脈搏,血管攝影也發現左小腿前脛及後脛動脈、腓動脈均完全阻塞(圖1),僅看到一些側肢循環的小血管,由於左下肢血液循環不良,因而導致傷口不易癒合。
他之前就已經做過3次經皮下動脈導管,但均無法打通血管,因此我們改用新的方法,將他左下肢的後脛動脈及後脛靜脈以特製導管打通連接(圖2),再放置3支新型藥物塗層包膜支架(Heparin coating viabahn graft stent,簡稱V3H)(圖3),將血流成功地由動脈直接引流到靜脈,再流到微血管網路提供傷口充分的血液供應。在氣球擴張手術合併支架治療後,他的下肢變得溫暖,血管超音波顯示血液循環大幅改善,再經骨科的傷口清創照護,目前持續接受藥物治療,並在骨科門診追蹤觀察傷口,日後再安排階段性的清創手術。
羅先生的情況稱為下肢周邊動脈血管阻塞,中國醫藥大學附設醫院對於這種下肢周邊血管疾病的治療,近幾年顯著進展,特別在介入治療方面,已經和國際最先進的治療接軌,也常在國際發表以先進技術成功治療困難病例的經驗,令醫界大為驚艷。
目前本院針對下肢動脈阻塞的治療,除了一般的氣球擴張術及支架置放以外,也引進了最新的藥物氣球、藥物塗層支架、雷射治療、動脈斑塊刮刀等,讓血管得以維持長期暢通。但是仍有少數病患既無法以傳統導管介入治療處理,也無法以手術方式接繞道的血管,其結局通常是以截肢收場,所幸「靜脈動脈化」的創新療法,又為這些患者開啟希望。
以羅先生為例,我們是以導管介入治療的方式,讓他在局部麻醉之下,成功地將下肢動脈接到靜脈,並以藥物塗層包膜支架將血流直接引流到足底,提供傷口充足的血流。在一般生理狀況下,血液是由動脈流到微血管再到靜脈,此種方式則是讓血液由動脈先流到靜脈,再到微血管給組織利用後,再回靜脈(圖4)。這是全世界第8例,也是東亞第1例,顯示對於以傳統方式無法打通血管的下肢周邊動脈阻塞患者,本院可以提供創新的治療使病患免於截肢之苦。
什麼是下肢周邊動脈阻塞性疾病?
飲食及生活形態的改變,使得動脈血管壁隨著年齡的增加而趨向硬化,造成血管腔內通道狹窄、阻塞,最後因末端肢體血流量減少而發生缺血的症狀,稱為下肢周邊動脈阻塞。此病多好發於下肢,會引起麻木感、疼痛、間歇性跛行、皮膚病變、傷口慢性潰瘍難癒。若不慎感染還會導致下肢組織壞死,嚴重時必須截肢。
動脈硬化為慢性、全身性的疾病,會隨著年齡增長而不斷進展,不單是四肢的動脈受影響,心臟的冠狀動脈與腦部的動脈也都會被連累。糖尿病、高血壓、高血脂、抽菸等為危險因子,如果同時具有2種以上的危險因子,危險性將提高數倍,並會加速動脈硬化的惡化。
下肢周邊動脈阻塞如何診斷?
一般在問過詳細病史與理學檢查後,醫師會為有此懷疑的病人安排踝臂動脈壓力比值測定(Ankle brachial index,簡稱ABI),正常值為大於0.9,小於0.9代表到下肢動脈的血流不足。此外,也可以安排血管超音波或3D立體電腦斷層血管攝影檢查來確定動脈阻塞的嚴重度。
下肢周邊動脈阻塞如何治療?
對於周邊動脈阻塞性疾病的治療,往往以症狀處理為優先。當病人反映下肢麻、痛或是行走一陣子便會小腿疼痛,後來甚至休息時亦會疼痛不已,這時治療目的除了免除病人的下肢疼痛,更要積極重建下肢血管血流,不讓末端組織因為缺血而壞死,才能避免走上截肢一途。
外科治療方式
●周邊動脈繞道手術:
醫師透過血管攝影的醫學影像顯示,評估患者周邊動脈阻塞的狀況後,視情況選擇病人本身血管或是人工血管,在適當的位置切口,以進行血管繞道手術。主要目的為改善下肢動脈血流供應,以減少組織壞死。
●截肢手術:
若經過醫師的專業評估,考量病人因素不適合進行長時間手術,或組織已嚴重壞死難以挽救,必要時須直接截肢,以保存未壞死肢體的功能。
介入性導管治療
●經皮血管內整型術:
在局部麻醉下,由患者鼠蹊部的股動脈打針將導管置入,透過特殊導線,以低侵入 性的方式,利用高壓性氣球來擴張原本狹窄的血管,使下肢遠端血流恢復暢通。但此一療法有極高的復發率,1年後的血管再狹窄率高達50%。
本院針對大腿及小腿血管,都已引進最新的藥物塗層氣球,可達到更好的治療效果,迄今施行均破百例,1年的再狹窄率約為10%,比傳統的氣球擴張術大幅降低。
●血管腔內支架置放術:
狹窄的血管在做過氣球擴張術後,如果仍有血管再狹窄或血管剝離的情形,可將血管支架送到動脈病灶位置,將其撐開,由於支架的硬度極大,所以可使血管保持暢通的狀態。植入支架後,血管仍可能再度阻塞與狹窄,故病人必須在藥物、飲食及運動等方面加強配合,方能避免及減緩周邊動脈阻塞症狀的惡化。
置放傳統的血管支架後,1年的暢通率約為60-70%。本院在全臺率先引進藥物塗層支架(Zilver PTX stent)(圖5),藥物支架1年的暢通率約為 90%,目前本院已植入超過50支,暢通率為98%,成績斐然。針對膝後動脈部位狹窄,不宜放置傳統支架的病患,本院也引進了最新特殊編織的支架Supera stent(圖6),可提供最好的血管張力,大幅降低血管再狹窄的機率。
●血管腔內鑽石探頭鑽研整形術、雷射整形術 與動脈斑塊刮除術:
在下肢動脈血管阻塞在已嚴重鈣化而一般氣球無法處理的狀況下,有時只能轉介至外科做繞道手術處理。本院率先將鑽石探頭鑽研整形術(Rotablation)應用在下肢動脈的治療,能成功打通血管。本院也引進新型雷射(圖7)加入下肢動脈的治療,大幅提升血管的暢通率,迄今手術經驗超過50例。
此外,針對鈣化血管,特別是如總股動脈等不適合放置支架處,以往是由外科做動脈斑塊刮除手術,今年我們引進最新的Turbohawk Atherectomy Device(圖8),可將動脈斑塊直接刮除,病患只須在導管局部麻醉下就能接受治療。
●慢性完全阻塞血管的打通:
過去要打通慢性完全阻塞的血管,例如整條股動脈動輒長達30-40公分的阻塞,往往只能轉介至外科做繞道手術處理。近幾年來,本院引進了內皮下剝離方法、逆行性介入治療(由膝窩動脈、前後脛動脈打針通血管),甚至是幫血管鑿洞的方式,只要在局部麻醉下,就能成功地將慢性完全阻塞的血管打通,並配合置放有包膜的特製支架(Viabahn graft stent)(圖9),就能做成經皮血管 內繞道手術的微創治療,不必再動用外科繞道手術。
本院並已率先引進最新款的藥物塗層有包膜支架(Heparin coating viabahn graft stent,簡稱V3H),是目前全臺認證後唯一能置放此支架的醫學中心。
●急性動脈血栓的治療:
患者若發生發生急性動脈血栓,從靜脈注射抗血栓藥物或溶栓藥物的效果極差,常常是以截肢收場。以往遇到這種情況,都是在全身麻醉下,以外科手術將血塊撈出,但有一定的風險,直到本院引進專門溶栓的噴泉導管(Fountain catheter)(圖10),已能有效的以低風險局部麻醉的方式將血栓溶解,之後更引進最新的超音波震碎血栓 (EKOS)的機器(圖11),與國際上的先進治療接軌,讓病患不用全身麻醉就能以低風險的方式去除血栓。
本院今年又率先引進強效的抽吸血栓導管Rotarex(圖12),對急性、亞急性、慢性的血塊,都能有效處理。
●靜脈動脈化的治療:
用傳統方式無法打通下肢動脈血管的病患,如果也無法以外科繞道手術解決,則可考慮藉助靜脈動脈化的方式來處理。本院目前是國內唯一能執行這種導管手術的醫院,施行方式詳見前述對羅姓病患的治療。
下肢周邊動脈阻塞治療後的注意事項
●定期回診追蹤
- 定期回醫院追蹤血管狀況,避免再度發生血管阻塞。
- 血管重建的病人,需注意是否有感染、出血或再阻塞的危險。
●遵從醫囑服藥
- 服用醫師開立的抗凝血劑及血管擴張藥物。
- 切勿任意停藥或是服用來路不明的藥品。
●攝取健康飲食
- 採取高纖、低糖、少油脂的健康飲食。
- 好好控制體重。
●每天散步運動
每日規律的散步或運動,避免肌肉萎縮。
●日常生活守則
- 立即停止吸菸。
- 有效控制高血壓、高血脂及糖尿病等疾病。
- 確實做好雙腳保養:每日應將雙腳清洗乾淨,不要穿擠腳的鞋子,剪趾甲的時候應格外小心,避免造成傷口。經常感覺及觀察腳部的溫度及顏色變化,若出現冰冷、發紫的情形,應立即就診。
資料來源 : 中國醫訊第159期