撰文/中國醫藥大學附設醫院 內科部消化系 蕭望德醫師
腹膜炎就是腹膜發炎,但是「腹膜」這個聽起來有點陌生的字眼是什麼呢?腹膜是覆蓋在腹壁與腹內器官表面的一層膜,除了對臟器有支持固定的作用外,還具有分泌和吸收的功能,在正常情況下,腹膜也會分泌少量漿液以潤滑臟器表面,減少器官運動時的摩擦。比較特殊的是,腹膜具有防禦機能,一則其本身有些防禦或吞噬機能的細胞,二則當腹腔臟器發生感染,周圍的腹膜形成物尤其是大網膜,可迅速趨向感染病灶,包裹病灶或產生粘連,使病變局限而不致迅速蔓延。一旦出現病理問題,腹膜滲出增加就會形成腹水。
腹膜有一層貼在腹壁上,另一層貼在內臟上,臟層與壁層之間的不規則腔隙就叫做腹膜腔。男性的腹膜腔是完全封閉的,女性由於輸卵管腹腔口開口於腹膜腔,因而可經由輸卵管、子宮和陰道腔與外界相通。一般常說的急性腹膜炎是指由於感染、化學性物質或外傷導致的腹膜急性炎症性病變,大多數是繼發於腹內原有的病變,或者是腸內細菌所引起。
說了這麼多,主要是希望大家對於腹膜有些初步的了解,接下來就針對腹膜炎做進一步的介紹。
腹膜炎的症狀與病因分析
腹膜炎的主要表現是腹痛及發燒畏寒,可能伴隨噁心、嘔吐、腹瀉或是便祕等輕微腸胃不適的症狀,嚴重者可能出現呼吸喘促、寡尿、低血壓,甚至休克死亡。但以上症狀與一般的腹內感染症沒有太大差異,最明顯的區別在於腹膜炎病人連轉動身體都會使腹痛加劇,理學檢查也會出現反彈痛,亦即按壓患處再放開時會特別疼痛。
誘發腹膜炎的病因包括腹內臟器的急性穿孔與破裂,例如急性闌尾炎、消化性潰瘍、胃潰瘍等。腹內臟器急性感染的擴散,甚至女性在分娩或流產時,都可能因為感染而引發急性腹膜炎。若因其他病變造成腸阻塞,致使腸壁損傷,失去正常的屏障作用,腸內細菌伺機侵入腹腔,同樣可能引起腹膜炎。另外,外傷、手術不慎或者有手術植入物,也可能將外界細菌引入腹腔。
電腦斷層常是必要的檢查
若病人有腹水,依據超音波判斷腹水多寡,最好可以做腹水抽吸的檢查,如此可以分析腹水的生化性質、細胞成分以及進行細菌培養,必要時還要做細胞學檢查。腹部電腦斷層常常是必要也是必須的檢查,因為一般人的腹膜炎,原發部位常常是腹部的其他器官,電腦斷層對於鑑別是否有其他器官破裂或是穿孔,是否需要外科手術立即介入,是十分重要的依據。有些特殊族群容易反覆發生腹膜炎,例如肝硬化及腹膜透析患者,電腦斷層即為非必要性檢查。
腹膜炎的治療準則與預後
治療腹膜炎的準則是在早期給予抗生素,一發現原發病兆,立即評估是否要進行清創、外科修補或是置放引流管排膿治療,如果感染源迅速被控制並清除,對於重大器官如心、肺、腦、腎等沒有造成重大傷害,會有較好的預後。另外,預後好壞與病人的年紀、原有的慢性疾病及日常體能狀態有相當大的關係。
舉例來說
一個急性膽囊炎的病人,如果在疾病早期便接受抗生素及膽汁引流的治療,病情可能很快得到控制,但是如果膽囊已經嚴重腫脹並造成局部腹膜炎,必須馬上接受膽汁引流治療,萬一引流效果不好,導致全身性發炎症候群甚至敗血性感染,這時就要考慮外科介入治療。反之,如果一開始便發現膽囊破裂化膿,應慎重評估是局部腹膜炎或是廣泛性腹膜炎,若是局部腹膜炎,可能還有機會引流排膿;若是廣泛性腹膜炎,可能要立即外科手術進行腹腔減壓治療。當然,若是病人本身心肺功能不佳或者一來就是嚴重的敗血性休克,或許連手術的機會都沒有。
綜合上述,腹膜炎與一般感染症的治療差異不大,只是病情變化的可能性很大,疾病的進展也可能很快,所以對臨床醫師而言,如何快速移除感染源、控制感染源及建立良好的支持系統,是很重要的課題。
容易反覆發作的特殊族群
- 肝硬化患者
肝硬化患者尤其是中、重度的病人,常常會合併大量且較難控制的腹水,因為腸子浸泡於腹水中,會增加腸內菌種轉移至腹水中造成腹膜炎的機率,稱為「自發性腹膜炎」。一般來說,如果病人的腸胃道及腹內器官完整無破損,腹水培養出的菌種也是單一的,療程5天就會有良好的效果,如果治療不如預期,應仔細評估是否並非自發性腹膜炎,而是其他原因造成的次發性腹膜炎。
- 腹膜透析洗腎患者
在正常情況下,引流出的腹膜透析液是顏色淡黃、清澈、無雜質的液體,若因操作換液技術不當、病人本身有腸胃疾病或營養不良等問題,導致細菌產生,透析液顏色就會出現變化,影響後續的腹膜透析治療。發生腹膜炎通常是人為因素,主要發生在更換透析液的過程中,例如導管接頭不慎接觸、透析藥水破損、未洗手、未戴口罩、未關門窗及空調,細菌就可能進入腹膜腔而引發腹膜炎。若反覆發生可能導致水腫、腹膜粘黏纖維化,造成過濾功能不足,嚴重時甚至必須拔除導管而無法繼續執行腹膜透析治療。
醫師的話
一位88歲的老太太,失智已10年,平時起居由外勞及有護理背景的女兒照顧,一天中約有一半的時間躺在床上或坐輪椅,長期服用失智及控制血壓藥物。
近年她常會尿失禁,也曾因泌尿道感染住院治療,偶而會有周期性嗜睡及活動力下降的情形,但都可以因治療而復元。
就診前1週,她的胃口逐漸變差以及嗜睡不醒,到院檢查發現有大量腹水,評估為肝硬化並且腹水有感染,符合自發性腹膜炎的診斷,詢問病史發現她原本就有慢性C型肝炎,逾20年未追蹤。
經抗生素治療後,腹膜炎改善且意識好轉,但腎功能仍逐漸惡化並再度出現嗜睡昏迷,因急性腎臟衰竭合併代謝酸血症,與家屬討論洗腎及未來照顧等事宜之後,家屬認為她年紀大且長期失智臥床,生活品質不佳,不願她接受洗腎治療,決定讓病程自然進展。
這位老太太的自發性腹膜炎雖然得到了控制,卻因為本身的營養狀態不佳及腎功能惡化,以致無法戰勝疾病順利出院。
經由這個案例,我們可以了解在高齡化社會,越來越多年紀大且共病多的病人,就算是有醫護背景且能仔細照顧的家屬,都可能會遺漏或疏忽其他慢性疾病的進展,這的確是對長期照護的一大挑戰。
資料來源 : 中國醫訊第189期