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性別重置手術（變性手術）-陰道成形術

陰道成形術陰道擴張治療變性手術大腸陰道成形術陰道狹窄

撰文．圖/中國醫藥大學附設醫院 整形外科 施秉庚醫師、大腸直腸外科 陳宏彰醫師

目前國內男變女變性手術的醫療常規建議，在手術前須有兩位精神科(身心科)醫師鑑定通過，始得進行申請。由於手術是不可逆的，可事前保留精子以待將來國內法令改變或國外進行生殖（國內法令尚無法源支持代理孕母等生殖行為）。由於手術涉及多處軟組織及尿道的重建，血液循環不佳易造成狹窄及廔管的形成，術前術後禁菸有絕對的必要性。

男變女變性手術結構改變

男性結構	女性結構
龜頭	陰蒂、部分小陰唇
海綿體、白膜	X
尿道	尿道(約為原來1/3~1/4長度)
睪丸	X
包皮	部分小陰唇、陰道
陰囊	陰道、大陰唇

“X”表示為完全移除。

陰道成形術術式適應症

陰莖長度	適應症
X	零深度陰道成形術 (Zero-depth vaginoplasty) 註1
≦7 cm	大腸陰道成形術 (Colonic vaginoplasty) 註2
7~15cm	內翻皮瓣手術併植皮（Inverted skin flap + Skin graft）註3
≧15 cm	內翻皮瓣手術（Inverted skin flap）

“X”表示不需考慮陰莖長度。

註1：接受陰道成形患者術後有長時間需要接受陰道擴張治療，對於不希望長期擴張治療或預期無意願進行陰道性交的患者，可以選擇零深度陰道成形術。

註2：對於陰莖長度小於7公分，陰莖外在的皮膚完全不足以延伸作為陰道使用，因此會由大腸直腸外科使用內視鏡取部分腸子(乙狀結腸或右結腸)通過骨盆作為陰道，雖然腸壁有較適當支撐力不至於塌陷，但是術後擴張器使用仍有必要性。

註3：對於陰莖長度大於7公分的患者，陰莖外在的皮膚可以部份內翻作為陰道使用，但仍不夠達到理想陰道的深度（6吋），可拿取部分陰囊的皮膚作為不足的延伸。

大腸陰道成形術適應症及禁忌症

適應症	禁忌症
先天或賀爾蒙使用導致會陰部發育不良。先前有接受包皮切除手術。陰莖受傷導致皮膚缺損或攣縮變形。先前陰道成形術效果不佳需二次手術（手術風險會較第一次即接受腸陰道成形術有較高風險）。	先前腹部手術史。發炎性腸道疾病。大腸直腸癌病史或家族史。高全身麻醉風險等疾病。抽菸。 BMI>30 kg/m²

註: 除一般常規評估（心理評估、術前評估）外，術前須接受大腸鏡檢以排除腸癌風險。

術後照顧

在陰道成形術後，建議的擴張時間表如下：

第1週-第3週每天4次

第4週-第6週每天3次

第7週-第9週每天2次

第10週-第12週每天1次

第13週以後：每周需至少擴張或性交一次或兩次。

短期可能併發症

傷口感染裂開（5-33%）、術後出血（3-12%）、陰道或陰蒂部分壞死（1-4%）、陰道狹窄（11-54%）、術後腸阻塞（16%）、尿道口狹窄（2-13%）、直腸撕裂傷（2-10%）、膀胱術中撕裂傷（8%）、陰道脫垂（3-8%）、直腸陰道廔管（3%）、敗血性休克死亡（2%）。

長期可能併發症

陰道毛髮生長（發生率約30%）：僅限有植皮患者術後，新形成的陰道內部可能會長出毛髮，增生的毛髮易有異味、感染或形成毛球，為了避免毛髮的問題，術前須半年的時間陰囊（植皮供應區）接受密集除毛治療。

骨盆腔疼痛（發生率約20%）：源自於陰道成形手術時將骨盆腔的肌肉或筋膜分離以形成空腔，術後骨盆底後肌肉收縮產生的肌肉經攣，可藉由復健治療或針灸加以改善。

尿道併發症（約20%）：患者可能有尿失禁、張力性尿失禁、混合性尿失禁、泌尿道感染或尿道狹窄等問題，單純的尿失禁可藉由復健、藥物治療來控制，較複雜的失禁或狹窄的現象須進一步影像檢查或手術治療。

陰道狹窄（約12%）：主要是術後未有嚴格執行術後陰道擴張所造成，可先使用較軟且較小的擴張器以逐漸達到理想的擴張程度，若未達理想效果，可藉由手術（黏膜組織或大腸陰道成形術完全取代）進行擴張。

陰道廔管（發生率約10%）：皮瓣併植皮術中較難處理的併發症，可能源自於感染、血腫、直腸傷害或術後陰道擴張等原因所造成尿道或直腸廔管，較小的廔管可藉由保守性治療包括飲食或抗生素治療，較大的廔管除了得將廔管切除清創外，可能得使用腹部造口併皮瓣轉移或大腸陰道成形術完全取代。

陰道脫垂（約5%）：主要發生在接受大腸陰道成形術的患者，雖然大腸遠端已於遠端（於腹腔內）固定好，但通過骨盆後並未有先天結締組織穩定住，因此會有移動產生外翻脫垂的現象，需再次腹部手術調整遠端的位置。

大腸陰道成形術長期照護挑戰

腸因性陰道炎：多發生在選用乙狀結腸做陰道成形術的患者，乙狀結腸的細菌菌落主要是靠糞便來提供養分而並非血液循環，隨著時間，術後剩餘腸道營養不足以提供菌落生長會引發不同程度的發炎，只有少數患者會有明顯的異常，較嚴重的可能會有異味或黏膜的脫落，最嚴重的可能導致陰道壞死，治療上可局部塗抹短鏈的脂肪酸或椰子油來達到改善的效果。

陰道腸癌化風險：迄今，無明顯證據支撐術後發生陰道腸癌的可能性，但是考慮腸道發炎所誘導的腸因性陰道炎可能會增加癌化高度風險，因此常規的陰道內視鏡檢查仍有其必要性。

References:

Jessica N. Schardein.et al. Management of Vaginoplasty and Phalloplasty Complications. Urol Clin N Am 46 (2019) 605–618

Wouter B. van der. Et al. Laparoscopic Intestinal Vaginoplasty in Transgender Women An Update on Surgical Indications, Operative Technique, Perioperative Care, and Short- and Long-Term Postoperative Issues. Urol Clin N Am 46 (2019) 527–539

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