撰文.圖/中國醫藥大學附設醫院 整形外科 施秉庚醫師、大腸直腸外科 陳宏彰醫師
目前國內男變女變性手術的醫療常規建議,在手術前須有兩位精神科(身心科)醫師鑑定通過,始得進行申請。由於手術是不可逆的,可事前保留精子以待將來國內法令改變或國外進行生殖(國內法令尚無法源支持代理孕母等生殖行為)。由於手術涉及多處軟組織及尿道的重建,血液循環不佳易造成狹窄及廔管的形成,術前術後禁菸有絕對的必要性。
男變女變性手術結構改變
男性結構 |
女性結構 |
龜頭 |
陰蒂、部分小陰唇 |
海綿體、白膜 |
X |
尿道 |
尿道(約為原來1/3~1/4長度) |
睪丸 |
X |
包皮 |
部分小陰唇、陰道 |
陰囊 |
陰道、大陰唇 |
“X”表示為完全移除。
陰道成形術術式適應症
陰莖長度 |
適應症 |
X |
零深度陰道成形術 (Zero-depth vaginoplasty) 註1 |
≦7 cm |
大腸陰道成形術 (Colonic vaginoplasty) 註2 |
7~15cm |
內翻皮瓣手術併植皮(Inverted skin flap + Skin graft)註3 |
≧15 cm |
內翻皮瓣手術(Inverted skin flap) |
“X”表示不需考慮陰莖長度。
註1:接受陰道成形患者術後有長時間需要接受陰道擴張治療,對於不希望長期擴張治療或預期無意願進行陰道性交的患者,可以選擇零深度陰道成形術。
註2:對於陰莖長度小於7公分,陰莖外在的皮膚完全不足以延伸作為陰道使用,因此會由大腸直腸外科使用內視鏡取部分腸子(乙狀結腸或右結腸)通過骨盆作為陰道,雖然腸壁有較適當支撐力不至於塌陷,但是術後擴張器使用仍有必要性。
註3:對於陰莖長度大於7公分的患者,陰莖外在的皮膚可以部份內翻作為陰道使用,但仍不夠達到理想陰道的深度(6吋),可拿取部分陰囊的皮膚作為不足的延伸。
大腸陰道成形術適應症及禁忌症
適應症 |
禁忌症 |
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註: 除一般常規評估(心理評估、術前評估)外,術前須接受大腸鏡檢以排除腸癌風險。
術後照顧
在陰道成形術後,建議的擴張時間表如下:
第1週-第3週每天4次
第4週-第6週每天3次
第7週-第9週每天2次
第10週-第12週每天1次
第13週以後:每周需至少擴張或性交一次或兩次。
短期可能併發症
傷口感染裂開(5-33%)、術後出血(3-12%)、陰道或陰蒂部分壞死(1-4%)、陰道狹窄(11-54%)、術後腸阻塞(16%)、尿道口狹窄(2-13%)、直腸撕裂傷(2-10%)、膀胱術中撕裂傷(8%)、陰道脫垂(3-8%)、直腸陰道廔管(3%)、敗血性休克死亡(2%)。
長期可能併發症
陰道毛髮生長(發生率約30%):僅限有植皮患者術後,新形成的陰道內部可能會長出毛髮,增生的毛髮易有異味、感染或形成毛球,為了避免毛髮的問題,術前須半年的時間陰囊(植皮供應區)接受密集除毛治療。
骨盆腔疼痛(發生率約20%):源自於陰道成形手術時將骨盆腔的肌肉或筋膜分離以形成空腔,術後骨盆底後肌肉收縮產生的肌肉經攣,可藉由復健治療或針灸加以改善。
尿道併發症(約20%):患者可能有尿失禁、張力性尿失禁、混合性尿失禁、泌尿道感染或尿道狹窄等問題,單純的尿失禁可藉由復健、藥物治療來控制,較複雜的失禁或狹窄的現象須進一步影像檢查或手術治療。
陰道狹窄(約12%):主要是術後未有嚴格執行術後陰道擴張所造成,可先使用較軟且較小的擴張器以逐漸達到理想的擴張程度,若未達理想效果,可藉由手術(黏膜組織或大腸陰道成形術完全取代)進行擴張。
陰道廔管(發生率約10%):皮瓣併植皮術中較難處理的併發症,可能源自於感染、血腫、直腸傷害或術後陰道擴張等原因所造成尿道或直腸廔管,較小的廔管可藉由保守性治療包括飲食或抗生素治療,較大的廔管除了得將廔管切除清創外,可能得使用腹部造口併皮瓣轉移或大腸陰道成形術完全取代。
陰道脫垂(約5%):主要發生在接受大腸陰道成形術的患者,雖然大腸遠端已於遠端(於腹腔內)固定好,但通過骨盆後並未有先天結締組織穩定住,因此會有移動產生外翻脫垂的現象,需再次腹部手術調整遠端的位置。
大腸陰道成形術長期照護挑戰
腸因性陰道炎:多發生在選用乙狀結腸做陰道成形術的患者,乙狀結腸的細菌菌落主要是靠糞便來提供養分而並非血液循環,隨著時間,術後剩餘腸道營養不足以提供菌落生長會引發不同程度的發炎,只有少數患者會有明顯的異常,較嚴重的可能會有異味或黏膜的脫落,最嚴重的可能導致陰道壞死,治療上可局部塗抹短鏈的脂肪酸或椰子油來達到改善的效果。
陰道腸癌化風險:迄今,無明顯證據支撐術後發生陰道腸癌的可能性,但是考慮腸道發炎所誘導的腸因性陰道炎可能會增加癌化高度風險,因此常規的陰道內視鏡檢查仍有其必要性。
References:
Jessica N. Schardein.et al. Management of Vaginoplasty and Phalloplasty Complications. Urol Clin N Am 46 (2019) 605–618
Wouter B. van der. Et al. Laparoscopic Intestinal Vaginoplasty in Transgender Women An Update on Surgical Indications, Operative Technique, Perioperative Care, and Short- and Long-Term Postoperative Issues. Urol Clin N Am 46 (2019) 527–539